सर्भेयरको इजाजतपत्र

इजाजतपत्र नं.

श्री ………………………………
…………………………………..
तपाईँलाई बिमा ऐन, २०४९ को दफा ३० को उपदफा (२) तथा बिमा नियमावली, २०४९ को नियम २७ को उपनियम (२) बमोजिम ……. वर्गको सर्भेरको रूपमा काम गर्न पाउने गरी यो इजाजतपत्र दिइएको छ ।
कार्यालयको छापः–
इजाजतपत्र दिनेको,
सहीः–
नामः–
दर्जाः–
मितिः–
नवीकरणको विवरण